老年男性症状问卷(AMS)Aging Male Symptoms (AMS)-Questionaire以上每项症状的评分:没有=1分,轻度=2分,中度=3分,重度=4分,极重=5分;所有症状评分累加为总分。总分评价如下:解读: 该量表能够反应患者在雄激素补充治疗过程症状的改善。相对于基线评分平均提高32%,较轻患者通过治疗提高11%;中度患者提高24%;中度可提高31%;而中度患者可提高39%。 该量表可以作为治疗效果的独立预测指标。阳性预测率为89%,阴性预测率59%,敏感性96%,特异性30%。
男性性腺功能低下是指由于机体无法产生生理浓度的睾酮与(或)正常数量的精子的临床症状。粗略估计,约有 6% 的美国人有雄激素缺乏,每年每 500000 人中有 1 人可以诊断为雄激素缺乏。过去 20 年,男性性腺功能低下的诊断和治疗有了重要进步,包括找到性腺功能低下新的遗传因素、开发出敏感的睾酮分析和研发出可以方便使用和维持生理浓度的睾酮替代治疗等。哈佛医学院的 Shehzad Basaria 总结了男性性腺功能低下的病因、诊断和治疗,发表于 4 月 5 日 Lancet 在线版。Basaria 通过分析 1970 至 2012 年间的相关文献,总结如下:男性性腺功能低下是下丘脑 - 垂体 - 性腺轴任何一个水平破坏所产生的临床症状。原发性性腺功能低下的睾丸病变导致血清睾酮浓度降低,精子发生功能受损,促性腺激素水平升高。继发性性腺功能低下血清睾酮浓度降低,精子发生减少,促性腺激素水平降低(图 -1)。许多先天性或者是获得性的疾病都可能导致原发性或者是继发性的性腺功能低下(详见表 -1)。图 -1:下丘脑 - 垂体 - 性腺轴:A 正常,B 原发性性腺功能低下,C 继发性性腺功能低下表 -1:性腺功能低下的分类及病因 先天性 获得性原发性性腺功能低下Klinefelter综合征、Y染色体微缺失、LH和FSH受体突变、强直性肌营养不良、隐睾睾丸损伤和扭转、辐射、睾丸炎(腮腺炎相关)、烷化物化疗、酮康唑治疗、自身免疫性睾丸(机能)衰竭、隐睾、血色病、肝硬化、酗酒继发性性腺功能低下特发性促性腺激素缺乏、Prader-Willi 综合征、LH和FSHβ亚单位突变高催乳素血症、垂体损伤、中风、感染(结核)、血色病、类肉瘤病、组织细胞增多症、血肿、镰状细胞病、头部创伤男性性腺功能低下的诊断基于对症状和体征(表 -2)、早晨低血清睾酮浓度(至少两次,使用可靠的评估方法,图 -2)。需要注意的是,应当避免在患者的急性疾病、系统性疾病、进食障碍、误用药物和过度运动后诊断性腺功能低下。疾病的初次评估应当筛查早晨血样中的总睾酮浓度,如果性激素结合球蛋白的浓度异常,则应检查游离睾酮(推荐平衡透析法)或可生物利用的睾酮(金标准是硫酸铵沉淀法)。如果男性不育,则还应进行精液分析。进一步评估应检查促性腺激素并进行遗传分析以排除 Klinefelter 综合征。如果促性腺激素低于正常,则可考虑继发性性腺功能低下。催乳素和其他垂体激素、铁离子也应该检查,还应排除 Cushing 综合征。如果高催乳素血症伴随较多症状,则应行蝶鞍 MRI 排除糖尿病和代谢综合征(二者没有蝶鞍损害)。此外,男性性腺功能低下的诊断还应排除其他可以影响血清睾酮浓度的情况,如使用鸦片类药物、糖皮质激素类药物、酮康唑等(详见表 -3)。表 -2:性腺功能低下的临床表现青春期前表现:青春期后表现睾丸体积<5cm3小阴茎隐睾 嗅觉缺失(Kallmann综合征)阴囊低色素阴囊皱褶缺乏乳房发育类无睾症体毛减少声音尖细发际线低性欲减少骨量减少肌肉体积减少视野缺损(垂体损害)小前列腺性欲减少自发性勃起减少睾丸体积减少乳房发育潮热骨量减少个子变矮或微小创伤骨折阴毛或腋毛减少刮胡子次数减少溢乳视野缺损肌肉体积减少活力、动力减少表 -3:影响性激素结合球蛋白浓度的因素 增加 减少 年龄 甲状腺功能亢进 高雌激素血症 肝脏疾病 HIV 使用抗痉挛剂等 肥胖 胰岛素抵抗和糖尿病 生长激素过多 甲状腺功能减退 糖皮质激素 雄激素 孕激素 肾病综合征图 -2:男性性腺功能低下的诊断流程睾酮替代治疗只能用于治疗确诊性腺功能低下患者,目的是建立和维持第二性征、性功能、躯体结构和生活质量。这种治疗在一些患者身上禁忌使用,如前列腺癌和乳腺癌等(见表 4)。睾酮替代治疗有不同的制剂和用药方式,各种制剂的利弊见下表(表 4)。临床医师应该根据患者的喜好、支付能力、可用性和成分特性来选择治疗方案。表 -4:睾酮替代治疗的禁忌证禁忌证 ·前列腺癌-·乳腺癌·前列腺检查发现小结节或硬结(除非活检阴性)·前列腺特异性抗原(PSA)>4.0μg/L.或者高危人群(非裔美国人、前列腺癌患者的一级亲属)PSA>3.0μg/L除外泌尿外科评价阴性·红细胞压积>50%·未治疗的睡眠呼吸暂停·未控制的充血性心力衰竭表 -5:睾酮替代治疗方案及利弊 用法 用量 监测时间 优点 缺点 酯类 丙酸睾酮 肌注 25–50 mg 2–3次/周 两次注射之间,中午 廉价、 可以改善症状、 可以自己给药 药代动力学不稳定(十一酸酯睾酮除外)、性欲和心情波动(十一酸酯睾酮除外)、注射部位疼痛、注射后咳嗽、红细胞增多症、凝血障碍患者不能使用 庚酸睾酮 肌注 5–100 mg 每周 /200 mg 每两周 两次注射之间,中午 环比酸酯睾酮 注射 5–100 mg 每周 /200 mg 每两周 两次注射之间,中午 十一酸酯睾酮 肌注 1000mg一次,6周1000mg,然后每10-14周1000mg 注射前10-14周 十一酸酯睾酮 口服 40-80mg,2-3次/天,进餐时 服药后3-5小时 方便 睾酮浓度不定,个体差异大,恶心,高DHT:T(双氢睾酮:睾酮)比,服药次数多 睾酮贴剂 透皮给药 4-8mg/天,夜间贴在上臂、背部或者大腿非受压部位 使用后3-12小时 方便,模拟昼夜节律,改善症状 由于出汗导致不黏,皮肤刺激达66% 睾酮凝胶 透皮给药 5-10g含1%的凝胶(50-100mg睾酮)/天,贴在非生殖器部位 治疗后1周,一天中的任何时候 方便,模拟昼夜节律,改善症状,皮肤耐受性好 可能沾到伴侣或孩子身上,皮肤刺激(<10%),双氢睾酮浓度高于生理浓度,需要遮盖用药部位。< p=""> 颊黏膜睾酮 颊黏膜给药 30mg控释剂/12小时 使用前 改善症状 可以达到生理水平 味觉改变,牙龈刺激(10-15%),每天2次 腋下睾酮溶剂 腋下给药 60-120mg 2%溶液腋下 使用后2-8小时 改善症状 可以达到生理水平 皮肤刺激,红斑(5-7%) 睾酮片剂 皮下埋植 600-1200mg/4-6个月 更换前检测以调整剂量 改善症状 需要手术切开植入,可能导致感染、片剂挤出、纤维化 睾酮基质黏着贴剂 透皮给药 2片2*60cm3的贴剂贴在非生殖器部位(含4-8mg睾酮) 24小时后 方便 皮肤刺激(19%)睾酮替代治疗的副作用包括:红细胞增多症、前列腺特性抗原升高(以及由此导致的前列腺活检)、对心血管及脂类的作用未知、睡眠呼吸暂停等。应此在治疗中应同时监测治疗效果和不良反应。治疗中常见监测项目见表 6。表 -6:睾酮替代治疗的监测计划 一般检查 开始治疗后第3和第6个月评估药物的效能和副作用,如果稳定,则以后1年1次;检查药物成分特异性副作用 睾酮浓度 调整药物剂量使血清睾酮浓度维持在中等正常水平(根据当地实验室参考值) 直肠指检 没有资料证明小于40岁的青年男性可以从中获益;40-49岁的非裔美国人、前列腺癌患者的一级亲属、PSA基线值浓度>0.6μg/L应当进行;基线值大于50岁的所有男性应当进行;治疗开始后3-6个月复查,以后1年1次;如果发现结节或者硬结则停止治疗。 前列腺特异抗原PSA浓度 大于40岁的男性都应测基线值;治疗开始后3-6个月检查,以后1年1次;如果PSA1年内增加>1.4μg/L或者增速每年增加0.4μg/L(如果有2年以上的资料可以计算,6个月时的值作为参考)则停止治疗并且进一步评估。 下尿路症状 如果患者主诉严重的症状或者国际前列腺症状评分(PSS)>19,则停止治疗并评估。 红细胞压积 检查基线值以排除睡眠呼吸暂停、低氧血症和血液疾病;开始治疗后3-6个月复查,以后1年1次;如果红细胞压积>54%则停药;如果升高后降低到正常,可以从小剂量重新开始治疗。 睡眠呼吸暂停 评估睡眠呼吸暂停的症状(打酣、白天嗜睡等) 骨密度 如果有指征(轻微创伤后骨折、骨质疏松、身高变矮等)检查骨-矿物质密度的基线值,并且每1-2年复查。对于青年人器质性性腺功能低下来说,睾酮替代疗法利大于弊。但是睾酮替代治疗长期治疗的功效和风险尚不明确,特别是对于大于 60 岁病理性性腺功能低下的老年男性,睾酮替代治疗对其前列腺和心血管系统的影响更是未知。这些将构成未来 10 年的挑战,大型的随机对照临床试验将有助于解决这一类问题。
分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的原则---来中国自分化型甲状腺癌诊治指南2011 高危组TSH <0.1 mU/L 多年低危组0.3 mU/L<TSH <2.0mU/L 低危组0.1mU/L<TSH <0.5mU/L 高危组: <15 岁或>45 岁 男性 结节直径>4 cm 甲状腺腺外侵犯 有放射性暴露史 有甲状腺癌相关疾 病史 切缘阳性 有远处转移 颈部淋巴结广泛转 移淋巴结包膜侵犯 低危组: 15 岁<年龄<45 岁 结节直径<4 cm 无放射性暴露史 无甲状腺癌相关疾 病史 切缘阴性 无远处转移 无颈部淋巴结转移 无其他浸润性变异 注意:由于抑制TSH 可对机体造成一定毒性作用,如快速性心率失常( 特别在老年人)、骨质脱钙( 特别是在绝经后的女性) 以及甲状腺毒症相关表现。因此,对于每例病人,都需考虑抑制TSH 治疗的利弊。对于TSH 长期抑制的病人,需保证每日摄取一定量的钙(1.2 mg/d )和维生素D(1.0U/d)。
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32~0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。泸州医学院临床医学院·附属医院康复医学科胥方元 [临床表现] 1、症状和体征 病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。 2、实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%~80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期[诊断要点] 1、诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,还可做核磁共振显象(MRI),以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 2、活动性判断 判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。 3、缓解标准 类风湿关节炎临床缓解标准有 ①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。 4、鉴别诊断 在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。 (1)骨关节炎该病为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。 (2)痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 (3)银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 (4)强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点:①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;③90~95%患者HLA-B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 (5)结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。 (6)其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 [治疗方案] 目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗、心理和康复治疗等。 1、药物治疗 当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。 (1)NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1~2周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。 (2)DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1~6个月,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑,一般首选甲氨蝶呤,并将它作为联合治疗的基本药物。 ①甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周,个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。 ②柳氮磺吡啶(sulfasalazine,,SSZ):一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如疗效不明显可增至每日3.0克,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ③来氟米特(leflunomide,LEF):剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ④抗疟药(antimalarials ):有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)两种。该药起效慢,服用后3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才宣布无效,有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg/日,羟氯喹200~400mg/日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。 ⑤青霉胺(D-penicillamine ) 250~500mg/日,口服,见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。 ⑥金诺芬(auranofin):为口服金制剂,初始剂量为3mg/日,2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 ⑦硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量为50mg/日。不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制(包括血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 ⑧环孢素(cyclosporin,Cs):与其他免疫制剂相比,Cs的主要优点为无骨髓抑制作用,用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日,维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 ⑨环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):较少用于类风湿关节炎,在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下,可酌情试用。 (3)糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。 (4)植物药制剂 ①雷公藤:雷公藤多甙30~60mg/日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞及血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。 ②青藤碱:青藤碱20mg,饭前口服,每次1~4片,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。 ③白芍总甙:常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。 2、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗,病情仍不能控制,为防止关节的破坏,纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。 ①滑膜切除术对早期(Ⅰ期及Ⅱ期)患者,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚,X线显示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时,应尽可能在关节镜下进行滑膜切除,这样手术创伤小,术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好,术后关节疼痛和肿胀明显减轻,功能恢复也比较满意,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退,部分残留滑膜可增生,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。 ②人工关节置换术是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用,特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动补偿,不一定必须采用关节置换术。 ③其他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一,因此,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,从而达到矫正关节畸形的目的,可作软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛,在进行人工关节置换时,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时,切断内收肌,以改善关节活动及矫正内收畸形,还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处,如经保守治疗无效,常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎,尤其是类风湿关节炎,原发疾病缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期,很少需手术切除,只有结节较大,有疼痛症状,经保守治疗无效者,需手术切除。 ④关节融合术随着人工关节置换术的成功应用,近年来,关节融合术已很少使用,但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。 3、心理和康复治疗 关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力,他们渴望治疗,却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足,这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此,在积极合理的药物治疗同时,还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外,在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节功能位,必要时短期矫形器固定(2~3周),以防畸形。在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复科医师指导下进行治疗。 4、其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗,其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。 [治疗策略] 在当今,类风湿关节炎不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,是我们的最高目标,因此,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管,NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。必须指出,药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。 类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5mg~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有:①MTX+柳氮磺吡啶;②MTX+羟氯喹(或氯喹);③MTX+青霉胺;④MTX+金诺芬;⑤MTX+硫唑嘌呤;⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹.国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。 目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
来源丨《中华传染病杂志》为规范发热待查临床诊治流程,《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据,于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论,并形成《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。本共识涵盖前言、发热待查定义、经典型发热待查的病因归类、经典型发热待查的诊疗流程建议等内容,本文仅就其中重要图表进行总结,感兴趣读者可订阅中华传染病杂志2017年第11期。发热待查定义表1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较指标经典型发热待查住院患者发热待查粒细胞缺乏患者发热待查HIV感染者发热待查定义>38.3℃,>3周,至少1周门诊或住院病情评估>38.3℃,>3 d,住院时无发热>38.3℃,>3 d,培养48 h结果阴性HIV感染患者>38.3℃,>3周(门诊患者),>3 d (住院患者)患者分布社区、门诊或住院患者急诊、重症监护病房患者住院或门诊患者社区、门诊或住院患者主要病因感染、非感染院内感染、术后感染、药物热主要见于感染,但仅有40%~60%可明确病原菌HIV(原发感染)、结核或非结核分枝杆菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病、免疫重建炎症综合征病史采集重点旅游史、接触史、动物和昆虫暴露史、免疫接种史、家族史、心脏瓣膜病史手术和有创操作史、医疗器械植入、药物治疗情况、自身解剖构造化学治疗阶段、药物使用、原发基础免疫缺陷疾病药物、暴露情况、危险因素、旅游史、接触史、HIV感染阶段体格检查重点眼底、口咽部、颞动脉、心脏、腹部、淋巴结、脾、关节、皮肤、指甲、生殖器、直肠或前列腺、下肢深静脉伤口、引流管、医疗器械植入、窦道、尿液皮褶处、静脉穿刺点、肺、肛周口腔、鼻窦、皮肤、淋巴结、眼、肺、肛周实验室检查重点根据诊断线索选择影像学检查、细菌培养胸部影像学、细菌培养血和淋巴细胞计数、血清学检验、胸部影像学、粪便检查、肺/骨髓/肝脏活组织培养和细胞学检查、头颅影像学检查管理病情观察,记录体温单,完善相关检查,避免经验性用药根据患者情况而定抗菌药物治疗抗病毒和抗菌药物治疗,疫苗病程数周至数月数天至数周数天至1周数周至数月注:HIV为人类免疫缺陷病毒经典型发热待查的病因归类表2 引起经典型发热待查的部分疾病类别常见疾病少见疾病罕见疾病感染性疾病细菌性细菌性脓肿(腹腔、盆腔、中枢)、感染性心内膜炎、牙源性感染、肾盂肾炎、肺外结核(肾、骨、中枢)、非结核分枝杆菌感染、李斯特菌、布鲁菌病、军团菌病、伤寒、奴卡菌病、慢性鼻窦炎、感染性动脉瘤等化脓性门静脉炎、植入物感染、耶尔森氏菌、慢性脑膜球菌血症、淋病、放线菌病、脊柱骨髓炎等化脓性颈静脉炎、纵隔炎、主动脉肠瘘、兔咬热(念珠状链杆菌感染)、黄色肉芽肿性尿路感染等真菌性曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、耶氏肺孢子菌肺炎等组织胞浆菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、糠秕马拉色菌病感染等接合菌病、副球孢子菌病等寄生虫性阿米巴病、弓形虫病、疟疾、包虫病等巴贝虫病、利什曼原虫病、肝片吸虫病、肝吸虫病、血吸虫病等旋毛虫病、类圆线虫病、锥虫病等其他莱姆病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、立克次体病等鹦鹉热(鹦鹉热衣原体)、钩体病、埃利希体病、梅毒、猫抓热(巴尔通体)等性病性淋巴肉芽肿(沙眼衣原体)、Whipple病(惠普尔养障体)、虱传回归热(包柔氏螺旋体)、蜱传回归热(达氏疏螺旋体)、小螺菌感染、洛矶山斑点热等非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、颞动脉炎/风湿性多肌痛、皮肌炎/多肌炎、白塞病、强直性脊柱炎,自身免疫性肝炎、混合型结缔组织病、反应性关节炎、风湿热等结节性多动脉炎,Takayasu动脉炎,复发性多发性软骨炎,干燥综合征,结节病,荨麻疹型血管炎、过敏性血管炎、Churg-Strauss综合征(变应性肉芽肿性炎血管炎)、抗磷脂综合征、冷球蛋白血征、Felty综合征(关节炎-粒细胞减少-脾大综合征)等Vogt-Koyanagi-Harada综合征(小柳原田综合征/葡萄膜大脑炎综合征)等自身炎症性疾病成人still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、噬血细胞综合征、痛风等假性痛风、Sweet综合征、复发性特发性心包炎等Blau综合征(早发肉芽肿关节炎、眼葡萄膜炎、皮疹)a、冷卟啉相关周期热综合征a、DIRA(IL-1受体拮抗剂缺乏)a、家族性地中海热a、PAPA综合征(无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮综合征)a、PFAPA综合征(周期性发热、口腔炎症、咽炎、腺炎综合征)a、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、骨质增生、骨髓炎)、Schnitzler综合征(慢性荨麻疹、发热、骨关节疼痛、淋巴结肿大)、TRAPS(肿瘤坏死因子受体相关周期热)a、HIDS(高IgD伴周期热综合征)a等肿瘤性疾病血液系统恶性疾病淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病),骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、浆细胞瘤等Castleman病、骨髓纤维化、淀粉样变等系统性肥大细胞增生征等实体恶性肿瘤肝和中枢神经系统转移瘤、肾细胞癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、中枢神经系统肿瘤等良性肿瘤肾上腺样瘤等肝海绵状血管瘤、心房黏液瘤、血管平滑肌瘤等其他急性播散性脑脊髓炎、药物热、亚急性甲状腺炎、伪装热、过敏性肺炎,亚急性坏死性淋巴结炎等肾上腺功能不全、动脉瘤、Mollaret动脉综合征(无菌性脑膜炎)、Caroli病(先天性肝内胆管扩张症)、复杂性局灶性癫痫持续状态、外源性过敏性肺泡炎、肺栓塞、无菌性骨关节炎、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎综合征等POEMS(多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白、皮肤病变综合征)、周期性中性粒细胞减少征、原发性甲状旁腺亢进征、腹膜后纤维化、外胚层发育不全无汗征、Erdheim-Chester病(脂质肉芽肿病)、Fabry病(弥漫性体血管角质瘤)、戈谢病(葡萄糖脑苷脂贮积病)、Hamman-Rich综合征(急性间质性肺炎)、Rosai-Dorfman病(窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病)、血栓病、炎性假瘤、线性免疫球蛋白A皮肤病、肌强直性营养不良、心肌损伤综合征、硬化性肠系膜炎等注:a多发于儿童经典型发热待查的诊疗流程建议注:PDC为获得的诊断线索;DIC为弥漫性血管内凝血;HIV为人类免疫缺陷病毒;CT为计算机X线断层扫描技术;18F-FDG为18-氟-脱氟葡萄糖;PET-CT为正电子发射计算机X线断层扫描技术;PET-MRI为正电子发射磁共振成像;NSAID为非甾体抗炎药▲图1经典型发热待查诊疗的建议流程表3 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索临床线索提示诊断伴随症状头痛或意识障碍颅内疾病(感染、肿瘤、血管病变)、颞动脉炎等结膜充血感染(旋毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归热)、赖特综合征等眼痛\视力异常眼部感染(球后脓肿、侵袭综合征)、血管累及(心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎)、颅内疾病(脑脓肿、隐球菌脑膜炎)、结节病等听力丧失结节性多动脉炎、复发性多软骨炎、中耳炎、隐球菌脑膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤(鼻型)、结节病等口腔溃疡白塞病、系统性红斑狼疮等咽痛传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人still病等颈项痛/下颌痛亚急性甲状腺炎、颞动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神经系统感染、脊柱骨髓炎、乳突炎等腹痛腹腔内疾病(感染、肿瘤)、螺旋体病、沙门菌感染、旋毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、成人still病、克罗恩病、家族性地中海热、卟啉病等背痛心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染等关节疼痛血流感染、布鲁菌病、兔热病、Whipple病、系统性红斑狼疮、结节病、成人still病、类风湿关节炎、痛风、家族性地中海热等骨痛多发性骨髓瘤、任意肿瘤骨转移等肌痛Q热、钩端螺旋体病、立克次体病、旋毛虫病、心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎等睾丸疼痛淋巴瘤、EB病毒感染、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、布鲁菌病等皮疹EB病毒感染、药物热、脂膜炎、淋巴瘤、结节病、系统性红斑狼疮、成人still病、恙虫病等既往史牙科就诊史牙龈脓肿、感染性心内膜炎等手术史手术部位脓肿、感染性心内膜炎等输血史疟疾、巴贝虫病、埃利希体病、巨细胞病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、梅毒等主动脉瘤/修补沙门菌感染、金黄色葡萄球菌感染、Q热等药物药物热烟雾接触烟雾热等近期旅游史伤寒、钩端螺旋体病、内脏利什曼病(中国北部地区)、疟疾(非洲)、布鲁菌病(中国西北地区)、Q热、粗球孢子菌病(墨西哥、美国)等宠物/动物接触Q热、猫抓病、弓形虫病、兔热病、布鲁菌病、螺旋体病、鹦鹉热、恙虫病等昆虫接触疟疾、斑疹伤寒、巴贝虫病、内脏利什曼病、回归热、莱姆病等未消毒牛奶Q热、布鲁菌病、肠结核等生食旋毛虫病、弓形虫病等表4 部分体检线索对应的可能发热性疾病部位/特点体格检查发现诊断热型相对缓脉沙门菌感染、钩端螺旋体病、Q热、立克次体病、疟疾、巴贝虫病、中枢神经系统实体肿瘤/淋巴瘤、药物热、伪装热等Pel-Ebstein热型a淋巴瘤眼睑瘀点、瘀斑感染性心内膜炎眼底Roth斑淋巴瘤、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等细胞样小体心房黏液瘤、系统性红斑狼疮、颞动脉炎、结节性多动脉炎、成人still病等视网膜出血白血病等视网膜中央动脉阻塞系统性红斑狼疮、颞动脉炎、Takayasu动脉炎等视网膜中央静脉阻塞系统性红斑狼疮、结节病等脉络膜视网膜炎弓形虫病、结核感染、组织胞浆菌病等脉络膜结节粟粒型结核感染颞动脉搏动减弱、结节颞动脉炎副鼻窦压痛副鼻窦炎甲状腺肿大、触痛亚急性甲状腺炎心脏杂音感染性心内膜炎、心房黏液瘤等胸骨压痛白血病、骨髓异常增生综合征等脊柱压痛脊椎骨髓炎、椎体结核、伤寒、布鲁菌病等肝脏叩痛肝脓肿等肿大EB病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、内脏利什曼病、兔热病、回归热、肝肿瘤、肾上腺瘤、POEMS综合征等脾脏肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、心内膜炎、伤寒、播散性结核感染、组织胞浆菌病、疟疾、布鲁菌病、立克次体病、猫抓病、兔热病、回归热、淋巴瘤、白血病、骨髓增生综合征、家族性地中海热、Felty综合征、系统性红斑狼疮、成人still病、结节病等淋巴结肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、猫抓病、恙虫病、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、淋巴瘤、白血病、转移癌、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病等睾丸附睾炎淋巴瘤、EB病毒感染、泌尿系统结核、布鲁菌病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、家族性地中海热等皮肤色素沉着内脏利什曼病、Whipple病、POEMS综合征等颅神经麻痹中枢神经系统肿瘤\\淋巴瘤、结核性脑膜炎(外展神经麻痹)等注:a为霍奇金淋巴瘤的特征性表现,呈特征性回归热型,即高热数天后,可有几天或几周的无热期表5 部分非特异性辅助检查提供线索的病因诊断提示辅助检查诊断血常规及外周血涂片白细胞减少粟粒性结核、淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)、伤寒、Felty综合征、戈谢病单核细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发性类风湿性关节炎、SLE、结节病、巨细胞病毒感染、布鲁菌病、感染性心内膜炎、淋巴瘤、实体肿瘤、骨髓增殖性疾病、克罗恩病、戈谢病嗜酸性粒细胞增多旋毛虫病、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、坏死性淋巴结炎、药物热嗜酸性粒细胞减少伤寒嗜碱性粒细胞增多实体肿瘤、淋巴瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病血小板减少白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、药物热、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、SLE、疟疾、巴贝虫病、布鲁菌病、回归热、粟粒性结核感染、组织胞浆菌病、内脏利什曼病、埃里希体病血小板增多感染性心内膜炎、Q热、粟粒性结核、组织胞浆菌病、亚急性骨髓炎、肿瘤、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、骨髓增殖性疾病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎淋巴细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、伤寒、布鲁菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、内脏利什曼病、淋巴瘤淋巴细胞减少Q热、布鲁菌病、Whipple病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、SLE、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、酒精性肝硬化、迟发型类风湿性关节炎、伤寒全血细胞减少粟粒性结核、布鲁菌病、组织胞浆菌病、埃里希体病、巨细胞病毒感染、HIV感染、戈谢病、结节病、SLE异型淋巴细胞疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、布鲁菌病、坏死性淋巴结炎、药物热肝功能碱性磷酸酶升高肝细胞癌、粟粒性结核、淋巴瘤、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、戈谢病、系统性肥大细胞增多症、成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)肝转移、亚急性甲状腺炎血清转氨酶升高EB病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、成人still病、坏死性淋巴结炎、药物热γ谷氨酰转肽酶升高肝脏肿瘤、转移瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、EB病毒感染、肝硬化自身免疫性疾病相关指标类风湿因子升高感染性心内膜炎、内脏利什曼病(黑热病)、迟发性类风湿性关节炎、结节病、SLE、酒精性肝硬化抗核抗体滴度升高HIV感染、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、结核感染、感染性心内膜炎、内脏利什曼病、疟疾、SLE、结节病、迟发型类风湿关节炎其他实验室指标镜下血尿感染性心内膜炎、肾结核、布鲁菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)单克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤、高IgD综合征、Schnitzler综合征(IgM>IgD)、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)多克隆丙种球蛋白HIV感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)乳酸脱氢酶升高恶性肿瘤、疟疾、巴贝虫病、SLE、埃里希体病、弓形虫病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、旋毛虫病、巨细胞病毒感染、成人still病、肺栓塞红细胞沉降率升高(>100 mm/1 h)感染性心内膜炎、脓肿、亚急性骨髓炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、实体肿瘤、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、Takayasu动脉炎、高IgD综合征、坏死性淋巴结炎、Castleman病成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、药物热铁蛋白升高恶性肿瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病、SLE、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、成人still病、亚急性甲状腺炎表6 发热待查伴皮疹疾病斑疹/丘疹疱疹/大疱荨麻疹瘀点/瘀斑结节感染性疾病细菌伤寒假单胞菌、链球菌、奈瑟菌、弧菌感染感染性心内膜炎分枝杆菌感染真菌侵袭性真菌感染病毒EB病毒感染、肠道病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染寄生虫急性血吸虫病非感染性炎症性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人still病、血管炎、Sweet综合征肿瘤淋巴瘤血液系统疾病恶性肿瘤其他药物热药物热药物热表7 发热待查伴脾肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等充血性感染或恶性肿瘤导致心包积液或肝静脉阻塞等非感染性炎症性疾病Felty综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病、成人still病、血管炎、药物热、血清病、结节病、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等造血系统疾病恶性肿瘤细胞浸润急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、Waldenstrom巨球蛋白血症、Castleman病、重链病等脾组织增生朗格汉斯组织细胞增多征、噬血细胞综合征等局部占位脓肿、黑色素瘤、肉瘤等表8 发热待查伴淋巴结肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等非感染性炎症性疾病SLE、成人still病、类风湿关节炎、血清病、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、复发性多软骨炎、脂膜炎、血管炎、结节病、炎症性肠病等肿瘤性疾病及造血系统疾病急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、肺癌、黑色素瘤、头颈部癌、胃肠癌、干细胞肿瘤、卡波西肉瘤、肾癌、来源不明的淋巴结转移癌、Waldenstrom巨球蛋白血症、重链病、Castleman病、窦组织细胞增生性巨大淋巴结病、朗格汉斯组织细胞增多征等其他药物反应、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等表9 发热待查合并血小板减少的临床线索病史临床表现可能疾病病原体蜱虫叮咬史发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒感染户外活动史焦痂样皮损恙虫病东方立克次体洪水、溪水涉水黄疸钩端螺旋体病钩端螺旋体头痛、瘀点瘀斑流行性脑膜炎脑膜炎奈瑟菌农村、鼠类接触皮肤充血、少尿肾出血热综合征汉坦病毒非洲旅行史多发出血、休克拉撒热,埃博拉出血热南美洲、非洲旅行史黄疸黄热病东南亚旅行史、蚊虫叮咬史充血皮疹登革热登革热病毒不安全注射器使用、输血、性交淋巴结肿大、机会感染艾滋病人类免疫缺陷病毒淋巴结肿大、脾脏肿大、咽痛传染性单核细胞增多症EB病毒牛羊接触史盗汗、关节痛、肌痛、腰痛、睾丸炎布鲁菌病布鲁杆菌结核患者接触史盗汗、呼吸困难、黄疸粟粒性结核结核分枝杆菌甘肃等地野外居住史脾脏肿大黑热病利什曼原虫非洲、东南亚旅行史畏寒、寒战疟疾疟原虫出血、肾功能障碍、肝损伤弥散性血管内溶血微血管病性溶血性贫血、急性肾功能不全、神经系统症状血栓性血小板减少性紫癜腹痛、呕吐、腹泻、急性肾功能不全溶血-尿毒综合征贫血、乏力、易疲劳急性白血病乏力、反复感染再生障碍性贫血肝脾肿大、淋巴结肿大、神经系统症状、皮疹噬血细胞综合征表10 发热待查合并关节疼痛疾病类型关节疼痛特点累及关节部位关节、肌腱、筋膜、肌肉症状非感染性炎症性疾病风湿热游走性膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节少见侵蚀性破坏系统性红斑狼疮对称性常累及指趾关节一般不引起骨质破坏类风关对称性掌指关节、腕关节等四肢小关节关节肿痛伴明显晨僵,可引起关节畸形多发性肌炎/皮肌炎多关节炎非侵蚀性关节炎,一般关节不变形系统性硬化多关节炎非特异性疼痛和晨僵成人still病累及大关节为主,如膝、肘、腕、踝、髋关节等,也可侵犯指、趾、颈椎等关节表现为关节压痛、疼痛,肿胀较轻且少。多伴肌肉疼痛干燥综合征关节痛,但破坏性关节炎少见。有肌无力、肌炎重叠综合征(SSC与RA/Rhupus综合征)侵蚀性关节炎征象混合性结缔组织病一过性多个关节痛,常累及手指、膝和足关节显著关节炎,很少引起骨破坏和指(趾)端硬化风湿性多肌痛晨僵明显和突出颈肩胛带和骨盆带肌弥漫性疼痛系统型脂膜炎偶呈游走型大,膝关节最常见,其次为腕、踝关节双膝关节疼痛最常见,可伴肌肉疼痛白塞病复发性下肢单关节或寡关节炎,常累及膝关节和踝关节,其次是腕关节和肘关节少见侵蚀性破坏大动脉炎、巨细胞动脉炎、ANCA相关性血管炎、过敏性血管炎关节肌肉酸痛IgA血管炎一过性或游走性下肢大关节炎,常为少关节型非变形性关节炎嗜酸性筋膜炎关节或肌肉酸痛,可出现关节挛缩和功能障碍痛风性关节炎第一跖趾关节好发局部红、肿、热、痛明显。慢性患者可见痛风石淀粉样变病(长期血透病史的Aβ2M型)腕管综合征、持续性关节积液、脊柱关节病以及囊性骨损伤强直性脊柱炎髋、膝、踝和肩关节常见外周关节肿痛,严重者发展为关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症银屑病关节炎多为不对称性远端指间关节关节破损残疾,关节间隙增宽,趾(指)端骨质吸收炎症性肠病关节炎累及膝和踝,腊肠指(趾)跟腱炎和跖底筋膜炎均可见反应性关节炎非对称性少关节炎常见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛呈自限性幼年起病的脊柱关节病主要累及膝、髋关节,足跟、足弓受累亦常见附着端炎为主要表现,炎性腰背痛并不常见感染性疾病脓毒血症引起的迁徙性关节炎局部红、肿、热、痛明显,关节内渗出液为化脓性,可找到病原菌结核感染反应性关节炎(Poncet病)有关节炎表现,无骨质破坏非结核分枝杆菌骨病滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部和腰椎病变和骨髓炎莱姆病反复发作性不对称性关节炎大关节梅毒夜间疼痛加剧布鲁菌病呈游走性,慢性则固定疼痛主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节关节红肿,偶有化脓。局部肿胀的滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。两侧大腿和臀部,可痉挛性疼痛链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)感染后可出现关节酸痛。感染控制后,症状迅速消失流行性脑脊髓膜炎可发生单个或多个关节积液少数患者有关节痛或关节炎念珠状链杆菌鼠咬热非游走性常多个关节同时或相继受累,如膝、踝、腰、手掌、肘、肩关节等关节红肿疼痛登革热背痛和肌肉关节疼痛风疹指、腕、膝关节等红、肿、痛有时数个关节相继肿痛,多在2~30 d内症状自行消失流行性腮腺炎主要累及大关节罕见并发关节炎。多发生于腮腺肿大后1~2周内其他病毒偶见关节疼痛和肌肉酸痛急性播散性念珠菌病肋软骨受累为特征性表现可出现骨、关节病变马尔尼菲青霉菌累及骨骼非常少见,可出现骨痛原发性肺芽生菌病关节痛,肌肉酸痛球孢子菌病可播散感染至骨骼及关节隐孢子虫病手、膝、踝和足部关节反应性关节炎厌氧菌多累及较大关节,胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位较少引起化脓性关节炎立克次体病关节痛巴尔通体感染(猫抓病)关节痛、关节炎发生率低于1%巴贝虫病周身关节疼痛,肌痛肿瘤性疾病白血病骨痛及胸骨下端压痛常见骨髓异常增生综合征少数患者会有关节痛原发性骨髓纤维化合并高尿酸血症者有40%引起痛风性关节炎慢性中性粒细胞白血病约1/3患者有痛风性关节炎多发性骨髓瘤早期游走性或间歇性一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端骨质破坏.后期疼痛剧烈,活动、负重加重,休息后减轻朗格罕斯细胞组织细胞增生症依次以颅骨、下肢骨、肋骨和骨盆受累最多骨缺损、痛性肿胀、突眼和乳突炎导致的顽固性中耳炎及牙齿松动脱落其他Erdeheim-Chester diseases对称性累及下肢骨骼,尤其是膝关节和踝关节骨痛是最常见临场表现溶酶体贮积症:戈谢病骨肿痛,骨质疏松、骨皮质变薄或溶骨性改变法布里病疼痛从肢端逐渐向肢体及身体其他部位蔓延类癌综合征指间关节疼痛药物损害等可有关节、肌肉累及表11 发热待查不同病因的针对性检查项目获得的诊断线索提示亚分类常见疾病实验室检查超声、影像学检查及其他特殊检查有创检查感染性疾病腹腔脓肿/盆腔脓肿/肾及肾周脓肿腹部/盆腔CT/MRI感染性心内膜炎Q热IgM/IgG滴度TTE/TEE根尖脓肿下颌全景片感染性动脉瘤CTA,外周动脉B超或经食道超声检查(主动脉窦以及胸主动脉)中枢神经系统感染头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养细菌肝胆系统感染ERCP/MRCP及上腹部增强CT肺外结核TST/IGRA,标本分枝杆菌培养或抗酸染色试验相应部位的CT及MRI组织/淋巴结活组织检查+分枝杆菌涂片及培养猫抓热(巴尔通体)巴尔通体IgM/IgG滴度伤寒粪便培养骨髓培养布鲁菌病布鲁杆菌血清学检查骨髓培养李斯特菌病头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养奴卡菌病头颅CT及MRI、其他可疑感染部份的影像学检查支气管灌洗液及脑脊液涂片及培养真菌隐球菌病、念珠菌病、曲霉病隐球菌乳胶凝集试验、G试验、GM试验组织胞浆菌病骨髓涂片及活组织检查球孢子菌病痰、脓液等真菌涂片及培养脑脊液、关节液真菌涂片及培养;组织病理寄生虫寄生虫抗体全套;巴贝虫病/疟疾可查厚薄血涂片怀疑内脏利什曼原虫病时可查骨髓涂片及活组织检查病毒EB病毒DNA、EB病毒IgM/IgG滴度、巨细胞病毒IgM/IgG(怀疑有免疫缺陷或存在免疫抑制时)非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病ENA抗体谱、dsDNA、抗线粒体抗体分型、核小体定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗CCP抗体、类风湿因子及分型、补体、HLA-B27检测、抗"O"、Coomb\'s试验、24 h尿蛋白定量怀疑干燥综合征时,可行腮腺同位素显影、角膜荧光染色、泪膜破裂试验;怀疑血清阴性脊柱关节病,可行骶髂关节及髋关节CT/MRI;怀疑皮肌炎时,可行肌肉MRI、肌电图检查当怀疑GCA/TA时,可行颞动脉活组织检查;怀疑干燥综合征时,可行唇腺活组织检查;有皮疹时,可行皮肤活组织检查自身炎症性疾病克罗恩病/溃疡性结肠炎胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜/小肠CT噬血细胞综合征骨髓涂片及活组织检查、肝活组织检查造血系统恶性疾病怀疑多发性骨髓瘤时,可查本-周氏蛋白、血尿IgD免疫固定电泳全身浅表淋巴结B超及后腹膜淋巴结B超骨髓涂片及活组织检查;淋巴结或肿块活组织检查肿瘤性疾病实体肿瘤当怀疑腹腔或盆腔内肿瘤时,腹腔/盆腔的CT/MRI;肿瘤来源不明时,可行全身PET/CT如有淋巴结肿大,可行淋巴结活组织检查良性肿瘤心房黏液瘤TTE/TEE其他亚急性甲状腺炎抗甲状腺抗体甲状腺摄碘率检查肺栓塞肺CTA注:ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术;MRCP为磁共振胰胆管造影;CCP为环瓜氨酸肽;TTE为经胸超声心动图;TEE为经食管超声心动图;IE为感染性心内膜炎;TST为结核菌素皮肤试验;IGRA为γ干扰素释放试验;CTA为CT血管造影;ENA为可提取性核抗原;HLA为人类白细胞抗原;PET/CT为正电子发射计算机断层显像;dsDNA为双链DNA:GCA为巨细胞动脉炎;TA为颞动脉炎
间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症,炎症主要侵犯支气管壁肺泡壁,特别是支气管周围血管周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织而且多呈坏死性病变。导致间质性肺炎的原因有很多,常见的有环境、职业、物理和化学因素,例如工作时经常接触石棉、矿物粉尘,服用化疗药物,吸入有害气体等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎,可导致间质性肺炎。一些风湿免疫性疾病(例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等),可伴发间质性肺炎。那些原因不明的间质性肺炎则统称为特发性间质性肺炎。临床上间质性肺炎的初步诊断是通过胸片和肺部CT做出的,但仅仅依靠影像检查结果并不能全面地认识这一疾病。门诊时会看到,有的患者拿着胸片和CT片说得了间质性肺炎。其实胸片或CT片上有肺间质改变并不一定就是肺间质纤维化或间质性肺病,很多肺部疾病都可导致肺间质改变,如有的肺结核或肺炎痊愈后会遗留肺间质改变。另外,慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺小血管炎,甚至慢性心功能不全,都可引起类似的肺间质性改变,有时会被误诊为间质性肺炎。诊断间质性肺炎或肺间质疾病的辅助检查,包括肺功能检查、多种血液化验、支气管镜相关检查以及肺活检等。常有人说“间质性肺炎无药可治”甚至“最多只能活三五年”,这种说法不全面,也不科学。特发性间质性肺炎是众多间质性肺炎类型中的一种,原因不明,具有典型的临床表现和CT特征。国外的临床观察发现,患者的中位生存期为5年左右,这只是一个统计学数字,实际上很多患者生存时间远远超5年。与特发性间质性肺炎同属一类的非特异性间质性肺炎、隐原性机化性肺炎,药物治疗往往有效,特别是隐原性机化性肺炎预后良好。另外,临床上经常见到的间质性肺炎病例,很多是继发性的。如果明确间质性肺炎是风湿免疫疾病引起的,治疗的重点应针对原发病,原发病病情减轻,间质性肺炎可随之好转。一些环境因素引起的间质性肺炎,在脱离相应的环境后,病情可以较长时间处于相对稳定状态。还有一些类型的肺间质病(如结节病等),经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后可明显好转。由此可见,对间质性肺炎和肺间质疾病,要想取得较好的疗效,明确病因是关键。
多发性内分泌腺肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia,MEN)是在同一个患者身上同时或先后出现两个或两个以上的内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征,常染色体显性遗传病,可呈家族性发病。 过去将此病称为多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine adenomatosis,MEA),但因其中有些病变经临床和病理检查证实为恶性或增生,如甲状腺髓样癌、胰岛细胞癌和甲状旁腺增生等,故目前改称此病为多发性内分泌腺肿瘤综合征。 该综合征可分为: Ⅰ型(Werner‘s综合征,Werner‘s syndrome) Ⅱ型(Sipple‘s 综合征,Sipple‘s syndrome) Ⅲ型(Khairi 综合征,Sipple syndrome, 黏膜神经瘤综合征) MENⅠ型主要受累腺体为甲状旁腺、胰岛细胞和腺垂体,手术切除肿瘤为治疗的第一选择,放射治疗和化学疗法可以辅助使用。 MEN2型是以甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进三者并存为特点。治疗肿瘤可手术切除,或做放疗或化疗。 MEN3型以多发性神经瘤伴甲状腺髓样癌和(或)肾上腺嗜铬细胞瘤为特点。 治疗给予手术切除肿瘤。
塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化考的松20mg
1、引言妊娠期由于血流动力学的改变,妊娠期高血压患者发生脑卒中及心力衰竭的危险性明显升高,而且成为我国孕、产妇死亡的主要原因。在产科临床工作中,降压药物主要用于妊娠合并高血压和妊娠高血压综合征的治疗。2、 妊高征患者应用降压药的指征中、重度妊高征的治疗原则是:解痉、降压、镇静、合理扩充血容量及利尿,适时终止妊娠。妊高征并发症的发生多少与血压增高有关,故降压治疗对减少并发症的发生有一定裨益。在产科临床实践中,降压药物适用于血压过高,特别是舒张压高的患者。一般舒张压等于或超过14.6kpa(110mmHg)或平均动脉压等于或超过18.7kpa(140mmHg)者,应积极予以降压治疗。选用的药物以不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜。用药后, 舒张压降低到12.0-13.3kpa(90-100mmHg),平均动脉压降低到14.1-16.0kpa(106-120mmHg)即可。过度降压可能加重子宫-胎盘灌注不足,危及胎儿。3、妊娠合并高血压患者应用降压药的指征妊娠期合并高血压的处理与妊高征不同,一般需用降压药控制血压,但对于妊娠合并轻度高血压的患者是否需要应用降压药尚有争议。一般认为妊娠轻度高血压患者不必常规应用降压药,若舒张压持续在14.6kpa(110mmHg)以上时,应给予适当降压治疗。如出现蛋白尿、水肿等妊高征症状时,更应积极治疗。4、 降压药物的种类和药物选择降压药按其作用机制和特点大致可分为以下几类:1)血管扩张药;2)α、β受体阻滞药;3)钙通道阻滞药;4)中枢性降压药;5)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI);6)其它降压药。降压药的品种繁多,但多数降压药缺乏孕期应用的经验。因为妊娠期用药除需注意药物对母体的影响外,尚须顾及胎儿的安全性。现就妊娠期最常用的降压药作一简要介绍。4.1 血管扩张药血管扩张药包括:肼屈嗪(肼苯达嗪)、二氮嗪、硝酸甘油、硝普钠等。4.1.1 肼屈嗪美国食品及药品管理局(FDA)分类为C类,肼屈嗪无交感神经阻滞作用,能直接松弛小动脉平滑肌,从而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好,主要在肝内经乙酰化代谢转化。口服治疗轻度高血压,每日3次,每次25-50mg。静脉给药用于高血压急症的治疗,剂量为12.5-25mg加入5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,一般为20滴/分-30滴/分。肼屈嗪容易通过胎盘,脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫-胎盘血流灌注,对胎儿较安全,故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。4.1.2 二氮嗪 FDA分类为C类,二氮嗪是非利尿性噻嗪类衍生物,为动脉扩张药。二氮嗪曾用于妊娠合并严重高血压的患者。但鉴于本品可致血压过低并引起子宫-胎盘血流灌注不足,还能使胎儿出现心动过缓,故应慎用。有文献报道,分娩期应用本品对宫缩有抑制作用,新生儿可出现血糖增高。4.1.3 硝酸甘油 FDA分类为C类,硝酸甘油直接松弛血管平滑肌,扩张周围血管,减少外周阻力,降低心排血量,减轻心脏负荷,使心肌氧耗减少。硝酸甘油自问世以来,用于预防和治疗心绞痛已有百余年的历史,有人追踪心绞痛的孕妇,舌下含服硝酸甘油对胎儿无不良影响。一些学者对妊高征患者应用硝酸甘油并观察其对脐-胎盘血管阻力的影响。结果发现,静脉滴注硝酸甘油治疗重度妊高征除能有效地降低患者的血压外,还可明显降低脐-胎盘血管阻力,有助于改善胎儿的宫内环境,目前尚未发现硝酸甘油对胎儿有不利影响。剂量为5-10mg加入5%葡萄糖液250-500ml,静脉滴注,从4滴/分开始,一般有效剂量为16滴/分20滴/分。4、1、4 硝普钠 FDA分类为C类,为强效、速效的血管扩张药,对阻力和容量血管都有直接的舒张作用,可降低心脏前负荷及后负荷。除用于高血压危象外,还可用于治疗急性左心衰竭和急性肺水肿。自20世纪90年代以来,国内外不少学者采用硝普钠治疗重症妊高征取得较好的效果。硝普钠能通过胎盘,有导致胎儿氰化物中毒之虞,故仅少数重度妊高征患者因分娩期或产后血压过高,其它降压药物应用无效时才考虑使用硝普钠。较多的实验和临床证明,硝普钠的毒性主要与浓度相关,当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时,就会引起氰化物中毒。另外,动物实验证明连续24小时给孕羊静脉注射硝普钠后,可致羊仔子宫内中毒死亡。剂量为50mg加入5% 葡萄糖500ml,开始以6滴/分缓慢静脉滴注,以后每5分钟测血压1次,按血压下降情况调整滴速,每次增加的滴数不超过2滴/分。24小时内最大剂量不可超过100mg。硝普钠溶液必须避光,可用锡纸遮盖。产前应用不可超过24小时,以避免致胎儿中毒。4.2 α、β受体阻滞药主要包括拉贝洛尔(柳胺苄心定)、酚妥拉明、美托洛尔(倍他乐克)、普萘洛尔等。4、2、1 拉贝洛尔 FDA分类为C类,拉贝洛尔除有β受体阻滞作用外,尚兼有α受体阻滞作用。本品对α受体的阻滞作用是选择性的,仅作用于α1受体而不作用于α2受体。对β受体的阻滞作用则为非选择性的,同时作用于β1和β2受体。应用本品可降低血压、减慢心率,但不抑制心肌,不减少心排血量。拉贝洛尔能通过胎盘,脐血平均药物浓度约为母血药物浓度的40-80%。目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。一般认为,在妊娠中、晚期应用本品治疗重症妊高征是安全、有效的。静脉滴注或口服本品后,胎心率的变化在正常范围,亦未发现新生儿出现抑制性心血管反应。而且有研究证明本品不会减少子宫-胎盘血流灌注,有利于胎儿生长发育。还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用,有早产倾向的病人不宜使用本品。口服剂量开始为每次100mg,每日2次-3次。可增加至每次200mg,每日3次-4次。重症高血压可静脉注射本品20mg,10分钟后可重复静脉注射,以4次为限。亦可按0.2-0.6mg/min静脉滴注,存在心力衰竭者不应使用本品。4、2、2 酚妥拉明 FDA分类为C类,酚妥拉明为α受体阻滞药,可舒张血管,降低血压和肺动脉压,对心脏有兴奋作用,增加心排血量。本品主要用于治疗嗜铬细胞瘤引起的高血压。在产科临床,本品还适用于妊高征患者出现血压急剧升高或合并左心衰竭的治疗。有文献报道,酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压,请务必注意。静脉滴注本品时,应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。常用剂量为酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。4、2、3 美托洛尔 FDA分类为C类,美托洛尔为β1受体的阻断药,可选择性作用于心脏,减慢心率,减少心排血量,降低收缩压。在产科临床,本品亦用于治疗妊娠期高血压和心动过速。美托洛尔容易通过胎盘。在妊娠晚期,脐血与母血中的药物浓度几乎相同。动物实验未发现本品有致畸作用。多数资料显示,本品用于治疗妊娠期高血压,对胎儿尚属安全。孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低,但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关。β受体阻滞药可降低胎儿交感神经系统的反应性,胎儿基线心率降低,故服药期间作无刺激试验(NST)可出现假阴性。从理论上讲,β受体阻滞药有促子宫收缩作用,故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使用本品。鉴于本品对新生儿可产生较持久的β受体阻滞作用,故新生儿在出生前接触本品者,于初生1日-2日内应严密观察是否出现心动过缓和其他β受体阻滞所致的症状。剂量开始为每日100mg,早、晚分服,必要时增至400mg/d,早、晚分服。4、2、4 普萘洛尔 FDA分类为C类,普萘洛尔为一种非选择性β受体阻滞药。本品在临床应用已有三十余年历史。产科临床应用比较广泛,曾用于患有甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、心脏病、高血压的孕妇,非缺氧所致心动过速、心律不齐的胎儿。本品能够通过胎盘,动物实验未发现本品有致畸作用,但剂量过大时,可有胚胎毒性作用。普萘洛尔有促子宫收缩作用,故对于存在早产诱因和出现先兆早产征兆的孕妇不宜应用本品。长期应用本品或每日剂量超过160mg时,可对胎儿产生不良影响,如宫内发育迟缓、心动过缓等。胎儿出生时可出现呼吸抑制、低血糖等。剂量开始为1次5mg1日4次,以后可增至100mg/d。4.3 钙通道阻滞药目前在产科应用比较普遍的为硝苯地平,FDA分类为C类。硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞药,可松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉和周围小动脉,降低血压。本品目前较广泛用于治疗妊娠期及产后高血压,其降压效果比较温和。一般认为本品并不降低子宫1 胎盘的灌注,对胎儿无不良影响。本品最常见的不良反应为脸面潮红、头痛及心动过速。动物实验发现怀孕大鼠应用最大剂量30倍于人的硝苯地平对胎仔有致畸作用。在人类,硝苯地平是否有致畸作用尚无充分和可供对照的研究报道。故在孕早期还须慎用本品。在应用硫酸镁的同时用钙通道阻滞药可使血压急剧下降,务须注意。本品常用剂量为每次10mg,舌下含服,每4-6小1次。4.4 中枢性降压药目前较为常用的为甲基多巴和可乐定。4.4.1 甲基多巴 FDA分类为C类,本品在中枢神经系统中转化为α-甲基去甲肾上腺素,激动血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经,降低血压。甲基多巴降压效果比较温和,能通过胎盘,脐血中的药物浓度与母血接近。本品曾广泛用于治疗妊娠高血压,未发现对胎儿有严重不良影响,亦未见对胎儿致畸的报道。4.4.2 可乐定 FDA分类为C类,本品亦属中枢性降压药,有较强的降压作用,适用于各种高血压。本品的降压原理为激动中枢α2受体,抑制血管运动中枢;激动外周α2受体,引起负反馈,两者作用均降低血压。本品可通过胎盘,母血和脐血的药物浓度比较接近。本品曾用于妊娠各期,早期妊娠应用较少,目前尚无关于应用可乐定致胎儿畸形的报道。口服剂量每日3次,每次0.075 –0.15mg,以后逐渐增加,每日最大剂量不超过0.8mg。4.5 血管紧张素转化酶抑制药其中较具代表性的药物为卡托普利,FDA分类为D类,卡托普利的作用机制是使血管紧张素Ⅰ不能转化成血管紧张素Ⅱ,从而达到降压的目的,并有抑制醛固酮系统的作用。口服剂量是每次12.5-25mg,每日3次。对非怀孕妇女高血压的治疗效果好且安全。动物实验发现本品有杀胚胎作用并可增加胎仔死亡率。在怀孕的兔和羊的实验中还观察到,卡托普利可降低子宫-胎盘血流灌注,致胎仔宫内缺氧。妊娠中、晚期应用卡托普利可减少子宫% 胎盘血液灌注,致胎儿宫内发育迟缓。另外可使胎儿发生低血压,肾脏供应不足,肾功能受损,引起少尿或无尿,并由此发生羊水过少,故孕妇在妊娠中、晚期不宜应用本品,如确属需要,则尽可能应用最小剂量,并对羊水量和胎儿发育情况进行严密地监测。4.6 其他如心钠素,具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用。因可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,故可改善心、肾功能,治疗妊高征。人工固相合成的心钠素Ⅲ100-300μg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,30分钟滴完,每日1次,连续应用1-3日。有文献报道,应用心钠素治疗妊高征合并心力衰竭患者效果良好,不仅心力衰竭得到控制,而且还可使血压恢复正常,尿量增加。
风湿病患者可合并高血压,如狼疮肾炎患者出现高血压,其选择用药很有讲究,如下进行介绍。一、妊娠期1.可使用药物:虽然目前对妊娠合并高血压无一个最合适的用药原则,但可试用下列药物:(1)周围血管扩张剂(肼苯哒嗪):对母亲和胎儿副作用均较小,仅有因血压骤降致胎儿假死的个案报道,如反复监测血压可防止。注意伴心衰、心绞痛、冠状动脉硬化者不用。长期大剂量服用还可引起红斑狼疮样反应,应予注意。用法:每次服25毫克,每日3 次。(2)α受体拮抗剂(如哌唑嗪):为防止体位性低血压和头晕等不良反应,首次服用仅用0.5 毫克,临睡前服用,此后从每次0.5~1 毫克,每日服2~3 次开始,2 周后逐渐增加药量,直至每日服2~20 毫克(分2~3 次服用)。(3)钙拮抗药(硝苯吡啶, 尼卡地平,尼莫地平等):降压效果快,对母亲和胎儿副作用小。尼卡地平可抑制子宫平滑肌收缩作用,尤适于伴子宫收缩的高血压并需继续妊娠者,而在临产前半个月内不宜服用,以免影响分娩,用法为:每次服40 毫克,每日服2 次。地尔硫卓(恬尔心)有一定的致畸作用,不适于妊娠早期,只能在孕中晚期使用,心跳过慢者应慎用,用法为:每次服30 毫克,每日服3 次。 (4)β受体阻滞剂:合并有蛋白尿的妊娠高血压患者有效率85%,对胎盘和脐带血流无不良影响。但有报道,妊娠5~7月期间服用可延缓胎儿发育,应引起注意。(5)中枢α受体兴奋剂(如甲基多巴):通过兴奋中枢α受体而降低末梢血管抵抗力。对多数患者有效,对母亲和胎儿副作用小,因降压时不减少肾血流量和肾小球滤过率,特别适于伴肾功不全者。但有报道可引起胎盘血流量减少,引起胎儿震颤和对刺激过敏。还可使胎儿脑脊液中去甲肾上腺素减少,影响胎儿组织单胺代谢途径,故近年使用较少,用法为:每次服250毫克,每日服2 次,最大用量不超过3 克。2.不能使用药物:(1)血管紧张素转换酶抑制药(如卡托普利和依拉普利等):疗效好,但有报道,孕妇用卡托普利,婴儿出生后可出现肾功能障碍,妊娠期羊水过少;另外,这类药可延迟胎儿发育,可能有致畸作用, 尤其不能在妊娠早期使用。(2)利尿药(如双氢克尿噻和速尿等):利尿药可使血液进一步浓缩,血容量减少,加重水及电解质紊乱,故一般的妊高症不宜用,否则可能使病情恶化,仅用于脑水肿、肺水肿及全身严重水肿或血容量改善后尿少的高血压者。总之,对孕妇比较安全的降压药为β或α受体阻滞剂、中枢性降压药和钙离子拮抗剂,如美托洛尔,可乐定,特拉唑嗪,拉贝洛尔和甲基多巴等,但长期应用也可能对胎儿心率有影响,可致心率减慢,可能会抑制胎儿的发育。利尿药、血管紧张素转换酶抑制药、神经节阻断剂胍乙啶、利血平等禁用。用药期间应常测血压(一天至少量3 次),以避免血压降得过低(130~140/80~85 毫米汞柱即可),导致对胎儿供血减少。对于那些无法控制的妊高征,尤其威胁孕妇生命安全时应立即中止妊娠。二、哺乳期 1.可使用药物:(1)利尿剂:包括双氯噻嗪和氯噻嗪在内的利尿剂已用了几十年,至今还未见到对母乳喂养婴儿产生损害的报告。(2)血管收缩素转换酶抑制剂:在母乳中的含量很低,目前无婴儿相关损害的报道。(3)钙离子通道阻滞剂:虽然目前对其在母乳中的分泌情况了解不太多,但现有研究表明,母乳喂养期间母亲使用硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓等,对婴儿十分安全。2.限制使用药物:阿替络尔等β受体阻滞剂在母乳中的浓度可达母亲血浆浓度的2~3倍,对婴儿可造成青紫、心动缓慢等现象,所以应限制使用。总之,多数药物在乳汁中的排泄量少,很少超过母亲用药量的1%-2%,不会损害婴儿身体。为减少婴儿吸收药量,母亲可在哺乳后马上服药,并尽可能推迟下次哺乳时间,至少隔4小时,使更多的药物排出体外,使乳汁中的药物浓度达到最低。